Funktionelle Anfälle heißen im deutschsprachigen Raum auch dissoziative Anfälle, im englischen Schrifttum meist functional/dissociative seizures oder – älter – psychogenic nonepileptic seizures. Die Begriffe meinen dasselbe, und die Uneinheitlichkeit ist selbst Teil des Problems: Sie erschwert das Suchen, das Verstehen und das Erklären.
Was sie beschreiben, ist ein Anfallsgeschehen, das einem epileptischen Anfall zum Verwechseln ähnlich sehen kann – bei dem im Gehirn aber keine epileptische Entladung stattfindet. Die International League Against Epilepsy fasst es so: Wie epileptische Anfälle treten sie anfallsartig und zeitlich begrenzt auf, mit Veränderungen der Motorik, der Wahrnehmung, des vegetativen Systems oder des Bewusstseins – anders als bei Epilepsie liegt ihnen aber keine iktale epileptiforme Aktivität zugrunde.1
Warum diese Frage so häufig gestellt wird
Weil sie im Alltag praktisch jeden trifft, der Anfälle hat. Das EEG kommt unauffällig zurück, die Medikamente wirken nicht, und die Anfälle bleiben. Irgendwann fällt der Begriff „funktionell" oder „dissoziativ" – oft ohne Erklärung, was er bedeutet.
Die Verwechslungsgefahr geht dabei in beide Richtungen, und beide sind gut dokumentiert. Eine Übersichtsarbeit im Lancet Neurology gibt an, dass schätzungsweise 20 Prozent der Epilepsiediagnosen unzutreffend sind; häufigste Ursachen für anfallsartige Ereignisse ohne Epilepsie sind Synkopen, funktionelle Anfälle und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.2 Bei Menschen, deren Anfälle auf die erste medikamentöse Behandlung nicht ansprechen, liegt bei etwa 25 bis 30 Prozent eine andere Diagnose vor – am häufigsten funktionelle Anfälle.3
Umgekehrt gilt: Eine funktionelle Diagnose darf nicht vergeben werden, nur weil das EEG nichts zeigt. Ein unauffälliges Routine-EEG schließt eine Epilepsie nicht aus.
Der Unterschied im Mechanismus
Bei einem epileptischen Anfall entladen sich Nervenzellverbände synchronisiert und übermäßig. Diese Entladung lässt sich – wenn sie den richtigen Bereich betrifft und aufgezeichnet wird – im EEG darstellen.
Bei einem funktionellen Anfall geschieht das nicht. Die Netzwerke, die Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und willkürliche Bewegung steuern, arbeiten vorübergehend anders zusammen. Das Ergebnis ist ein Anfall, der sich für die Betroffenen genauso unkontrollierbar anfühlt – weil er es ist.
Funktionelle Anfälle sind nicht vorgetäuscht und nicht willentlich steuerbar. Sie sind auch kein „kleinerer" oder „harmloserer" Anfall. Menschen mit funktionellen Anfällen verletzen sich, verlieren die Kontrolle über ihren Körper und tragen dieselben Einschränkungen im Alltag – beim Autofahren, im Beruf, in der Selbstständigkeit.
Woran Fachleute es erkennen
Es gibt Merkmale, die für die eine oder andere Anfallsform sprechen. Sie werden positive Zeichen genannt: Man sucht nach dem, was da ist, statt nur Epilepsie auszuschließen. Systematisch geprüft wurden sie erstmals 2010 in einer Übersichtsarbeit, die 34 Studien mit Video-EEG-Aufzeichnungen auswertete.4 Eine neuere Metaanalyse von 2021 hat die diagnostische Wertigkeit einzelner Zeichen erneut berechnet.5
| Merkmal | Was es nahelegt |
|---|---|
| Geschlossene Augen während des Anfalls | Spricht deutlich für einen funktionellen Anfall. Bei epileptischen Anfällen sind die Augen meist geöffnet. Eines der zuverlässigsten Einzelzeichen. |
| Dauer über zwei bis fünf Minuten | Spricht für einen funktionellen Anfall. Epileptische Anfälle sind in der Regel kürzer. |
| Wellenförmiger Verlauf | An- und abschwellende Intensität, Pausen, Wiederaufflammen – bei funktionellen Anfällen häufig, bei epileptischen selten. |
| Asynchrone Bewegungen | Arme und Beine bewegen sich unabhängig voneinander statt im gleichen Rhythmus: spricht für einen funktionellen Anfall. |
| Kopfschütteln von Seite zu Seite | Spricht für einen funktionellen Anfall. |
| Weinen während oder nach dem Anfall | Kommt bei funktionellen Anfällen vor, bei epileptischen kaum. |
| Erinnerung an das Geschehen | Bei funktionellen Anfällen häufiger erhalten, wenn auch nicht immer. |
| Beckenstoßen | Rhythmische Bewegungen des Beckens: sprechen für einen funktionellen Anfall. |
| Scheinbarer Beginn aus dem Schlaf (Pseudoschlaf) |
Der Anfall wirkt so, als beginne er aus dem Schlaf – im EEG zeigt sich jedoch Wachheit. Nur dieses Muster spricht für einen funktionellen Anfall, und es lässt sich ausschließlich im EEG erkennen, niemals durch Zusehen. Siehe den Kasten unten. |
| Keine Verwirrtheit danach | Fehlende Nachschlafphase und Orientierungsstörung spricht für einen funktionellen Anfall. |
| Lautes, schnarchendes Atmen nach dem Anfall | Spricht für einen generalisierten tonisch-klonischen epileptischen Anfall. |
Diese zehn Zeichen sind diejenigen, für die die systematische Auswertung von 2010 eine gute Beleglage fand: lange Dauer, scheinbarer Beginn aus dem Schlaf bei im EEG nachgewiesener Wachheit (Pseudoschlaf), wellenförmiger Verlauf, asynchrone Bewegungen, Beckenstoßen, Kopf- oder Körperbewegung von Seite zu Seite, geschlossene Augen, Weinen während des Anfalls, erhaltene Erinnerung und fehlende Verwirrtheit danach. Ergänzt wurde das lautstarke Atmen nach dem Anfall zur Abgrenzung von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.4
Hier hält sich hartnäckig Falsches. Zungenbiss, Einnässen und Verletzungen kommen bei beiden Anfallsformen vor und taugen für sich genommen nicht zur Unterscheidung. Auch ein Sturz mit Verletzung spricht nicht gegen einen funktionellen Anfall.
Und kein einzelnes Zeichen entscheidet. Alle genannten Merkmale sind Wahrscheinlichkeitshinweise, keine Beweise – sie müssen im Gesamtbild beurteilt werden. Auch ungewöhnlich wirkende Anfälle können epileptisch sein.
Hier wird oft verkürzt. Dass jemand berichtet, seine Anfälle kämen aus dem Schlaf, unterscheidet gar nichts. In einer prospektiven Untersuchung mit 142 Menschen mit videoEEG-gesicherten funktionellen Anfällen und 100 Menschen mit schwer einstellbarer Epilepsie berichteten 59 Prozent der einen und 47 Prozent der anderen Gruppe von Anfällen im Schlaf – ein Unterschied, der statistisch nicht bedeutsam war.6
Zwei Präzisierungen sind wichtig, und sie zeigen in verschiedene Richtungen:
Anfälle, die ausschließlich im Schlaf auftreten, sprechen für eine Epilepsie. Das hält dieselbe Untersuchung ausdrücklich fest.6 Es gibt schlafgebundene Epilepsieformen, und ein nächtlicher Anfall gehört zu den anerkannten Hinweisen auf Epilepsie.
Was für einen funktionellen Anfall spricht, ist etwas anderes: der sogenannte Pseudoschlaf. Die Person wirkt schlafend, das EEG zeigt aber Wachheit. Dieses Muster wurde 1996 erstmals beschrieben7 und ist bei epileptischen Anfällen nicht beobachtet worden. Erkennbar ist es nur im EEG.
Und auch das ist keine Ausnahmslosigkeit: Funktionelle Anfälle aus im EEG bestätigtem Schlaf sind selten, aber dokumentiert.8 Wer schlafgebundene Anfälle hat, kann beides haben – Epilepsie und funktionelle Anfälle.
Was sicher unterscheidet: das Video-EEG
Der Goldstandard ist die Aufzeichnung eines typischen Anfalls im Video-EEG: Man sieht den Anfall und misst gleichzeitig die Hirnaktivität. Zeigt sich dabei kein epilepsietypisches Muster bei einem Anfall, bei dem eines zu erwarten wäre, ist die Sache geklärt.
Weil das Video-EEG nicht überall und nicht für jeden verfügbar ist, hat eine Arbeitsgruppe der International League Against Epilepsy 2013 ein Stufenmodell vorgeschlagen. Es benennt vier Stufen diagnostischer Sicherheit – möglich, wahrscheinlich, klinisch gesichert und dokumentiert – je nachdem, welche Angaben und Untersuchungen vorliegen: Anamnese, Fremdbeobachtung des Anfalls, EEG-Befunde und Video-Aufzeichnung.1
Praktisch bedeutsam ist dabei ein Punkt, den man leicht überliest: Videoaufnahmen von Anfällen sind ausdrücklich Teil der Kriterien. Eine Aufnahme, die Angehörige mit dem Telefon gemacht haben, kann zur Diagnosefindung beitragen.
Beides zugleich ist möglich
Das wird häufig übersehen. Ein Teil der Menschen mit funktionellen Anfällen hat zusätzlich eine Epilepsie – die eine Diagnose schließt die andere nicht aus. Für die Behandlung ist das entscheidend: Wer beides hat, braucht beides – antiepileptische Behandlung für die epileptischen Anfälle und ein anderes Vorgehen für die funktionellen.
Umgekehrt gilt: Wenn antiepileptische Medikamente abgesetzt werden, weil funktionelle Anfälle diagnostiziert wurden, kann sich dabei eine bis dahin mitbehandelte Epilepsie zeigen. Neurologische Begleitung bleibt deshalb sinnvoll, auch nach gesicherter funktioneller Diagnose.9
Warum die richtige Zuordnung so wichtig ist
Weil an ihr die gesamte Behandlung hängt. Antiepileptische Medikamente wirken bei funktionellen Anfällen nicht – sie haben aber Nebenwirkungen. Dazu kommen Fahreinschränkungen, berufliche Folgen und Notfallbehandlungen, die vermeidbar gewesen wären.3
Und es gibt einen Befund, der über Anfälle hinausreicht: Bei funktionellen neurologischen Störungen insgesamt gilt eine lange Dauer zwischen Symptombeginn und Diagnose als der beständigste Hinweis auf einen ungünstigen Verlauf. In einer systematischen Übersichtsarbeit zu funktionellen motorischen Symptomen war dieser Zusammenhang der einzige, der sich über die eingeschlossenen Studien hinweg durchgängig zeigte.10
- Anfälle filmen lassen, wenn Angehörige dabei sind und es die Situation zulässt. Die Aufnahme ist für die Diagnostik oft wertvoller als jede Beschreibung.
- Die Dauer notieren – und zwar tatsächlich mit Blick auf die Uhr. Geschätzte Dauern liegen fast immer daneben.
- Fremdbeobachtungen sammeln. Was Umstehende gesehen haben, ist Teil der Kriterien.
- Nachfragen, auf welcher Grundlage die Diagnose steht. Anamnese allein, mit Video, mit Video-EEG? Das ist eine berechtigte Frage, keine Infragestellung.
Dieser Beitrag informiert und ersetzt keine ärztliche Abklärung. Die Unterscheidung zwischen funktionellen und epileptischen Anfällen ist eine ärztliche Aufgabe und lässt sich weder durch diesen Text noch durch eine Merkmalsliste treffen.
Im Notfall gilt: Wenn nicht sicher feststeht, dass es sich um einen funktionellen Anfall handelt, wird nach den Regeln für epileptische Anfälle vorgegangen und im Zweifel der Rettungsdienst gerufen.
Die Aussagekraft der einzelnen klinischen Zeichen beruht überwiegend auf Studien mit kleinen Stichproben an spezialisierten Zentren. Die Übersichtsarbeit von 2010 benennt ausdrücklich methodische Einschränkungen der eingeschlossenen Arbeiten.4 Zahlenangaben zur Häufigkeit von Fehldiagnosen schwanken je nach untersuchter Gruppe erheblich und sind nicht auf die Allgemeinbevölkerung übertragbar.
Die Angaben zur Prognose stammen aus Untersuchungen zu funktionellen motorischen Symptomen, nicht speziell zu funktionellen Anfällen.10
Quellen
- LaFrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, Goldstein LH, Reuber M: Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a staged approach. A report from the International League Against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force. Epilepsia 2013;54(11):2005–2018. doi:10.1111/epi.12356 · PMID 24111933
- Improving epilepsy diagnosis across the lifespan: approaches and innovations. The Lancet Neurology, 2024. doi:10.1016/S1474-4422(24)00079-6 – Übersichtsarbeit; die dort genannte Schätzung von rund 20 Prozent unzutreffenden Epilepsiediagnosen beruht auf zwei zitierten Primärarbeiten.
- The Diagnosis of Functional Seizures. Practical Neurology, März/April 2022. Sekundärquelle – klinischer Fortbildungsbeitrag, keine Originalarbeit. Die Angabe von 25 bis 30 Prozent anderer Diagnosen bei medikamentös nicht ansprechenden Anfällen wird dort referiert.
- Avbersek A, Sisodiya S: Does the primary literature provide support for clinical signs used to distinguish psychogenic nonepileptic seizures from epileptic seizures? Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2010;81(7):719–725. doi:10.1136/jnnp.2009.197996 · PMID 20581136 – systematische Auswertung von 34 Studien mit Video-EEG, methodische Qualitätsbewertung nach QUADAS.
- Gilmour GS, MacIsaac R, Subotic A, Wiebe S, Josephson CB: Diagnostic accuracy of clinical signs and symptoms for psychogenic nonepileptic attacks versus epileptic seizures: a systematic review and meta-analysis. Epilepsy & Behavior 2021;121:108030. doi:10.1016/j.yebeh.2021.108030
- Duncan R, Oto M, Russell AJ, Conway P: Pseudosleep events in patients with psychogenic non-epileptic seizures: prevalence and associations. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2004;75(7):1009–1012. PMID 15201361 – prospektive Untersuchung an 142 Personen mit videoEEG-gesicherten funktionellen Anfällen und 100 Personen mit schwer einstellbarer Epilepsie.
- Benbadis SR, Lancman ME, King LM, Swanson SJ: Preictal pseudosleep: a new finding in psychogenic seizures. Neurology 1996;47(1):63–67.
- Orbach D, Ritaccio A, Devinsky O: Psychogenic, nonepileptic seizures associated with video-EEG-verified sleep. Epilepsia 2003;44(1):64–68.
- LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH: Management of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia 2013;54(Suppl. 1):53–67. doi:10.1111/epi.12106 – Bericht der ILAE Neuropsychobiology Commission zur Behandlung, einschließlich der fortbestehenden neurologischen Mitbetreuung.
- Gelauff J, Stone J, Edwards M, Carson A: The prognosis of functional (psychogenic) motor symptoms: a systematic review. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2014;85(2):220–226. doi:10.1136/jnnp-2013-305321