Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie bei FNS: Warum hier vieles anders läuft

Bewegungstherapien gehören zu den wichtigsten Bausteinen der Behandlung einer Funktionellen Neurologischen Störung. Doch viele Betroffene – und auch manche Behandelnde – erleben zunächst eine Überraschung: Übungen, die bei anderen neurologischen Erkrankungen selbstverständlich sind, helfen bei FNS oft nicht. Manchmal verschlimmern sie die Beschwerden sogar. Das ist kein Zufall, sondern liegt am Kern der Erkrankung selbst. Internationale Fachgruppen haben deshalb eigene Empfehlungen für Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie bei FNS erarbeitet [1–3]. Seit Februar 2026 gibt es zudem erstmals eine deutsche Behandlungsleitlinie für funktionelle Bewegungsstörungen [4].

Der entscheidende Unterschied: die Aufmerksamkeit

Bei einem Schlaganfall ist Gewebe im Gehirn geschädigt – ein „Hardware-Problem“. Die Rehabilitation arbeitet deshalb direkt an der betroffenen Funktion: Der gelähmte Arm wird bewusst trainiert, Wiederholung für Wiederholung, mit voller Konzentration auf die Bewegung.

Bei FNS ist die „Hardware“ intakt – gestört ist die Funktion, also die „Software“: die Art, wie das Gehirn Bewegungen ansteuert und Signale verarbeitet. Ein typisches Merkmal ist dabei die Kontextabhängigkeit der Symptome: Sie verändern sich mit der Aufmerksamkeit [1,4]. Wer sich stark auf das betroffene Bein konzentriert, erlebt oft, dass das Gehen noch schwerer fällt. Wird die Aufmerksamkeit dagegen abgelenkt – durch ein Gespräch, eine Rechenaufgabe, Musik oder eine ganz andere Bewegungsaufgabe –, funktionieren Bewegungen häufig deutlich besser oder sogar normal. Genau das nutzen Ärztinnen und Ärzte übrigens auch bei der Diagnose, etwa beim sogenannten Hoover-Zeichen: Das scheinbar gelähmte Bein drückt kräftig mit, sobald es unbewusst arbeiten darf [1].

Daraus folgt das therapeutische Grundprinzip, das sich durch alle drei Therapieformen zieht: weg von der bewussten Kontrolle des Symptoms, hin zu automatischen, ablenkungsgestützten und alltagsnahen Bewegungsabläufen [1–4]. Wer bei FNS wochenlang konzentriert „Kraftübungen für das schwache Bein“ macht, trainiert unbeabsichtigt auch das ständige Selbstbeobachten mit – und damit einen Mechanismus, der die Störung aufrechterhält. Die neue deutsche Leitlinie empfiehlt deshalb ausdrücklich aktive Therapieansätze mit motorischem Re-Training und Aufmerksamkeitslenkung; rein passive Maßnahmen wie Massagen sollen kritisch hinterfragt werden [4].

Physiotherapie: Gehen üben, ohne ans Gehen zu denken

Für die Physiotherapie bei funktionellen Bewegungsstörungen haben Fachleute um Glenn Nielsen und Jon Stone bereits 2015 Konsensempfehlungen veröffentlicht [1]. Der Ansatz: zielgerichtete Rehabilitation, die an der Funktion ansetzt (etwa dem Gehen) statt an der Beeinträchtigung (etwa der Schwäche). Konkret arbeiten spezialisierte Physiotherapeutinnen und -therapeuten zum Beispiel mit:

• Ablenkung während der Bewegung – Gespräche, Kopfrechnen oder Musik verhindern, dass die bewusste Kontrolle die Bewegung stört, und lassen automatische Bewegungsmuster wieder anspringen.
• Rhythmus und ungewohnten Gangmustern – Gehen im Takt von Musik oder Zählen, Rückwärtsgehen, übertrieben große Schritte oder Gleiten der Füße über den Boden „wie auf Skiern“. Treppensteigen gelingt oft leichter als ebenes Gehen, weil es automatischer abläuft.
• Gewichtsverlagerung und Haltungsreaktionen – etwa seitliches Pendeln im Stand oder Übungen auf instabilen Unterlagen, die das Gleichgewichtssystem automatisch reagieren lassen.
• Umlenken statt Unterdrücken beim Tremor – ein funktioneller Tremor lässt sich häufig durch konkurrierende Rhythmen verändern („Entrainment“): Die Hand klatscht oder tippt einen vorgegebenen Takt, das Zittern folgt dem neuen Rhythmus und kann so schrittweise zur Ruhe geführt werden.

Ebenso wichtig ist, was nicht empfohlen wird: viel passives „Hands-on“, klassisches Krafttraining mit voller Konzentration auf das schwache Körperteil sowie – besonders deutlich – Ruhigstellung durch Schienen oder Gips, die Beschwerden deutlich verschlechtern kann [1]. Gehhilfen und Rollstühle sollen vor allem in der Akutphase möglichst vermieden werden; wenn Hilfsmittel nötig sind, dann laut der deutschen Leitlinie mit einem klaren Plan zur schrittweisen Reduktion [1,4].

Zur Ehrlichkeit gehört auch der Blick auf die Studienlage: Die bislang größte Studie zu spezialisierter Physiotherapie bei funktionellen Bewegungsstörungen (Physio4FMD, 2024) fand nach zwölf Monaten keinen statistisch bedeutsamen Unterschied in der selbstberichteten körperlichen Funktion im Vergleich zu regulärer Neuro-Physiotherapie – beide Gruppen verbesserten sich, mehr Teilnehmende der Spezialgruppe bewerteten ihre Symptome als gebessert, und die Behandlung erwies sich als sicher und wurde von den Betroffenen geschätzt [5]. Physiotherapie wirkt also nicht wie ein Schalter – aber die beschriebenen Prinzipien gelten heute international als fachlicher Standard [1,4].

Ergotherapie: Der Alltag ist das Übungsfeld

Die Ergotherapie-Konsensempfehlungen von 2020 [2] übertragen dieselben Prinzipien auf das tägliche Leben. Denn nirgendwo sind Bewegungen so automatisch wie in vertrauten Alltagshandlungen – und genau dort lässt sich neu lernen:

• Alltagshandlungen als Therapie – die betroffene Hand liegt beim Kochen selbstverständlich mit auf der Arbeitsplatte, statt geschont zu werden. So wird ein „gelerntes Nichtbenutzen“ verhindert und der Arm bleibt Teil des Körperschemas.
• Struktur und Tagesrhythmus – feste Routinen geben dem Nervensystem Verlässlichkeit; Therapiestrategien werden in den ganzen Tag eingebaut statt nur in die Therapiestunde („24-Stunden-Ansatz“).
• Pacing statt „Boom and Bust“ – viele Betroffene verausgaben sich an guten Tagen und zahlen dafür mit tagelangen Einbrüchen. Abgestufte, langsam gesteigerte Aktivität durchbricht diesen Kreislauf.
• Erdungstechniken bei Anfällen und Zuckungen – die Sinne bewusst nach außen richten (Geräusche, Oberflächen, Gerüche), kombiniert mit ruhiger Atmung, kann funktionelle Anfälle abfangen oder abschwächen.
• Teilhabe im Beruf – Ergotherapie unterstützt bei stufenweiser Rückkehr an den Arbeitsplatz, angepassten Aufgaben und Pausenregelungen.

Auch hier gilt: Hilfsmittel und Anpassungen werden zurückhaltend eingesetzt, weil sie Folgeprobleme wie Gelenkschmerzen oder Muskelabbau begünstigen und die Erwartung „ohne geht es nicht“ verfestigen können. Bei lang bestehenden, therapieresistenten Symptomen können sie dagegen sinnvoll sein, um Teilhabe zu ermöglichen [2,4].

Logopädie: Die Stimme über Umwege zurückholen

Für funktionelle Stimm-, Sprech-, Schluck- und Hustenbeschwerden erschienen 2021 eigene Konsensempfehlungen für die Sprachtherapie [3]. Das Prinzip ist dasselbe – und hier besonders elegant zu beobachten: Die Logopädin sucht gezielt nach Situationen, in denen die Funktion automatisch noch da ist, und baut von dort aus die Brücke zurück zur Willkürkontrolle.

• Bei funktionellem Stimmverlust wird die Stimme über reflexhafte Laute angebahnt: Husten, Räuspern, Gähnen mit Seufzen, Summen oder Gurgeln erzeugen Stimmklang, ohne dass „gesprochen“ werden muss – dieser Klang wird dann Schritt für Schritt in Silben, Wörter und Sätze überführt. Auch sanfte Kehlkopfmassagen können die Anspannung lösen.
• Bei funktionellem Stottern und Sprechstörungen helfen Ablenkungsaufgaben (etwa gleichzeitig einen Ball drücken oder tippen), Rhythmusarbeit und der behutsame Abbau von Anspannung in Hals und Schultern.
• Beim Globusgefühl und funktionellen Schluckbeschwerden stehen Aufklärung, der Abbau von Katastrophengedanken („ich werde ersticken“) und die schrittweise Rückkehr zu vermiedenen Nahrungsmitteln im Vordergrund.
• Bei funktionellem Husten werden Auslöser identifiziert und die überempfindliche Hustenreaktion durch gezielte Übungen schrittweise heruntergeregelt.

Die Empfehlungen betonen ausdrücklich, dass funktionelle Kommunikations- und Schluckstörungen grundsätzlich rückbildungsfähig sind – manche Betroffene erleben schon in den ersten Sitzungen deutliche Fortschritte, bei anderen braucht es Wochen bis Monate, bis die Verbesserung im Alltag stabil bleibt [3].

Auf einen Blick: klassische Neuro-Reha und FNS-Therapie im Vergleich

Zum Mitnehmen: Infoblätter für Ihre Therapeutinnen und Therapeuten

Nicht jede Praxis hat täglich mit FNS zu tun – die Erkrankung ist zwar häufig, aber die spezialisierten Empfehlungen sind noch wenig bekannt. Wir haben deshalb für jede Therapieform zwei Infoblätter erstellt, die Sie ausdrucken und zum ersten Termin mitnehmen können – respektvoll formuliert, als Gesprächsangebot von Fachleuten für Fachleute. Sie haben die Wahl: Die Kurzfassung (1 Seite) bringt das Wichtigste samt drei Übungsbeispielen auf den Punkt – ideal für die schnelle Übergabe im Praxisalltag. Die ausführliche Fassung (2 Seiten) bietet zusätzlich Hintergrund, sechs Behandlungsbeispiele und die vollständigen Quellenangaben mit DOI – für alle, die tiefer einsteigen möchten. Inhaltlich sagen beide dasselbe.

Wie sage ich das meiner Therapeutin, meinem Therapeuten?

Vielleicht kennen Sie die Sorge: „Ich will doch nicht klugscheißern.“ Müssen Sie auch nicht. Es geht nicht darum, besser Bescheid zu wissen – sondern darum, dass Sie die Person sind, die ihr eigenes Beschwerdebild am besten kennt. Ein paar Formulierungen, die Türen öffnen statt sie zuzuschlagen:

Und wenn Ihr Gegenüber die Empfehlungen bereits kennt: umso besser. Dann haben Sie ab der ersten Minute eine gemeinsame Sprache.

Quellen

1. Nielsen G, Stone J, Matthews A, et al. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86(10):1113–1119. doi:10.1136/jnnp-2014-309255 (frei zugänglich, z. B. über fndhope.org)
2. Nicholson C, Edwards MJ, Carson AJ, et al. Occupational therapy consensus recommendations for functional neurological disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020;91(10):1037–1045. doi:10.1136/jnnp-2019-322281
3. Baker J, Barnett C, Cavalli L, et al. Management of functional communication, swallowing, cough and related disorders: consensus recommendations for speech and language therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021;92(10):1112–1125. doi:10.1136/jnnp-2021-326767
4. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), federführend: Weißbach A, et al. S2k-Leitlinie Funktionelle Bewegungsstörungen. AWMF-Registernummer 030-148, Version 1.0, Februar 2026. register.awmf.org
5. Nielsen G, Stone J, Lee TC, Goldstein LH, et al. Specialist physiotherapy for functional motor disorder in England and Scotland (Physio4FMD): a pragmatic, multicentre, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Neurol 2024;23(7):675–686. doi:10.1016/S1474-4422(24)00135-2
6. Inselspital Bern, Institut für Physiotherapie: Funktionelle neurologische Bewegungsstörungen – Informationsbroschüre Physiotherapie (Stand 03/2023). physio.insel.ch
7. Stone J. Functional Neurological Disorder – Patienteninformationen auf neurosymptoms.org (mit deutschsprachigen Inhalten).
8. FND Hope International: Patientenorganisation mit frei zugänglichen Volltexten der Konsensempfehlungen. fndhope.org

Stand: September 2026. Dieser Beitrag informiert allgemein und ersetzt keine ärztliche oder therapeutische Beratung. Anlass des Beitrags: die gemeinsame Jahrestagung der AG FNS und der Klinik für Epileptologie des Universitätsklinikums Bonn im September 2026, auf der die Besonderheiten der aktivierenden Therapien bei FNS ein zentrales Thema waren.