Verordnungsfähig

Woran es hängt

Wer ambulante Physiotherapie verordnet, muss sie einer Diagnosegruppe zuordnen. Für neurologische Beschwerden ist das die Gruppe ZN.

In den amtlichen Heilmittel-Richtlinien sind diesen Gruppen keine verbindlichen ICD-Schlüssel zugeordnet. Was es gibt, sind Orientierungshilfen und Listen in der Praxissoftware. Und dort taucht F44.4 häufig nicht unter ZN auf.¹

Daraus entsteht der Eindruck, eine Verordnung sei nicht möglich. Was dort steht, ist aber nicht maßgeblich für die Frage, was verordnet werden darf.

Die Position der Fachgesellschaft

Die DGN-Kommission für Psychosomatische Neurologie hat dazu eine Stellungnahme veröffentlicht. Ihr Ausgangspunkt: Diagnoselisten in Orientierungshilfen und Praxissoftware sind nicht rechtsverbindlich.¹

Maßgeblich ist die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Und die sieht vor, dass sich die Indikation nicht aus der Diagnose allein ergibt, sondern aus der Gesamtbetrachtung der Schädigungen und der Beeinträchtigung von Aktivitäten einschließlich der Kontextfaktoren (Teil B, § 3).¹⁵

Für Praxen: die Begründung

Die Kommission bietet dazu einen praktischen Weg an: Verlangt ein Kostenträger eine Begründung – etwa im Rahmen einer Wirtschaftlichkeits- oder Kostenerstattungsprüfung –, kann auf diese Stellungnahme verwiesen werden. Für Rückfragen steht die Kommission zur Verfügung; Sprecher ist PD Dr. Stoyan Popkirov.¹

Damit ist das Regressrisiko, das viele Praxen befürchten, adressiert: Es gibt eine fachgesellschaftliche Grundlage, auf die sich eine Verordnung stützen lässt.

Welche Physiotherapie gemeint ist

Die Stellungnahme trifft dazu eine wichtige Unterscheidung. Bei strukturellen Schädigungen arbeitet Physiotherapie an neuromuskulärer und zentralnervöser Reorganisation. Bei funktionellen Bewegungsstörungen soll sie nach kognitiv-verhaltenstherapeutischen Prinzipien erfolgen.¹

Der Ansatz richtet sich nicht auf die Struktur- und Funktionsebene, sondern auf die Aktivitätsebene: zielgerichtete Handlungsbewegungen, unter anderem über Techniken der Aufmerksamkeitsverlagerung⁶. Das Erarbeiten eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses unterstützt das Selbstmanagement im Verlauf.¹

Belegt ist dieser Ansatz unter anderem durch zwei große Untersuchungen von 2024: eine randomisierte Studie zur Kombination aus Physiotherapie und kognitiver Verhaltenstherapie² sowie die multizentrische Physio4FMD-Studie aus England und Schottland.³

Ergotherapie und Logopädie

Die neue S2k-Leitlinie zu funktionellen Bewegungsstörungen nennt drei Säulen der Behandlung: Psychotherapie, Physiotherapie und Ergotherapie. Eine medikamentöse Behandlung wird nicht empfohlen; für nicht-invasive Hirnstimulation sieht die Leitlinie keine Evidenz.⁴

An der Leitlinie beteiligt waren neben zehn weiteren Fachgesellschaften auch die Deutsche Gesellschaft für Physiotherapiewissenschaften und der Bundesverband für akademische Sprachtherapie und Logopädie.⁴

Der Katalog fragt nach der Schädigung – funktionell oder strukturell

Ein Blick in den Heilmittelkatalog löst das vermeintliche Problem auf. In jeder Diagnosegruppe trägt die Spalte zur Leitsymptomatik dieselbe Überschrift: „Funktionelle/strukturelle Schädigung“. Verpflichtend anzugeben ist neben Diagnosegruppe und ICD-Code stets auch die Leitsymptomatik.⁷⁹

Eine funktionelle Schädigung ist dort also ausdrücklich vorgesehen – und nicht die Ausnahme, sondern gleichrangig genannt. Bei der Gruppe ZN werden als Leitsymptomatik unter anderem Bewegungsstörungen von Extremitäten, Rumpf- und Kopfmuskulatur sowie Koordinationsstörungen und Störungen der Grob- und Feinmotorik aufgeführt.⁹ Das beschreibt, was bei FNS vorliegen kann.

Logopädie: psychogene Störungen stehen ausdrücklich im Katalog

Hier ist die Lage noch klarer. Der Katalog führt bei den Stimmstörungen eine eigene Rubrik „Psychogene Störungen der Stimme“ mit zwei Diagnosegruppen: einer für die plötzlich eingetretene Stimmlosigkeit und einer für die psychogene Dysphonie.⁹

Bei der Aphonie sieht der Katalog eine kurze, dichte Behandlung vor – wenige Einheiten, dabei täglich und gegebenenfalls mehrmals täglich, verbunden mit dem Hinweis, gegebenenfalls eine Psychotherapie einzuleiten.⁹

Auch bei den Redeflussstörungen nennt der Katalog psychische Ursachen ausdrücklich als mögliche Grundlage.⁹

Ergotherapie: zwei Wege

Denkbar sind hier zwei Zuordnungen. Über die Gruppe für Erkrankungen des Zentralnervensystems – oder über die Gruppe „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“, die genau jenen ICD-Abschnitt abbildet, in dem F44.4 steht.⁹

Für diese Gruppe verlangt der Katalog eine psychiatrische Eingangsdiagnostik. Als Behandlungsziele nennt er unter anderem die Selbständigkeit in der Selbstversorgung und die Verbesserung von Belastungsfähigkeit und Ausdauer.⁹

Ein wenig bekannter Weg

Seit 2021 dürfen auch Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Ergotherapie verordnen – bei psychischen Erkrankungen sowie bei bestimmten Erkrankungen des Nervensystems.⁸

Das ist für FNS von Bedeutung, weil F44.4 im Kapitel der psychischen und Verhaltensstörungen steht. Bei Diagnosen dieses Kapitels ist eine Verordnung durch die Psychotherapeutin möglich; die behandelnde Ärztin ist zu informieren und die Verordnung bei Bedarf mit ihr abzustimmen.⁸

Warum manche Praxen trotzdem zögern

Es gibt zwei Sonderlisten: den langfristigen Heilmittelbedarf und die besonderen Verordnungsbedarfe. Verordnungen für die dort genannten Diagnosen unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Diese Listen arbeiten sehr wohl mit ICD-Schlüsseln.

F44.4 steht dort nicht. In der Anlage zum langfristigen Heilmittelbedarf finden sich aus dem Kapitel der psychischen Störungen nur die tiefgreifenden Entwicklungsstörungen.¹⁰

Das bedeutet keine Verordnungssperre – aber auch keine Freistellung vom Prüfrisiko. Verordnungen für FNS zählen also zum Verordnungsvolumen einer Praxis und können geprüft werden.

Auffällig ist, worauf die Stellungnahme reagiert: Sie bietet keine fachliche Begründung für die Behandlung an – die steht in Leitlinie und Studien –, sondern eine Argumentationshilfe gegenüber Kostenträgern. Das legt nahe, wo die eigentliche Hürde liegt.

Was die Leitlinie sonst noch sagt

Die Koordinatorin der Leitlinie, Prof. Dr. Anne Weißbach aus Lübeck, nennt als ein wesentliches Ziel neben besserer Versorgung ausdrücklich den Abbau von Stigmata. Und die Leitlinie hält fest, dass funktionelle Bewegungsstörungen eine krankheitsspezifische Pathophysiologie und eigene Diagnosekriterien haben – die Diagnose soll nicht durch Ausschluss gestellt werden.⁴

Was Betroffene damit tun können

Wer in der Sprechstunde hört, eine Verordnung sei nicht möglich, kann auf die Stellungnahme hinweisen. Sie ist öffentlich zugänglich und richtet sich ausdrücklich an verordnende Ärztinnen und Ärzte.

Hilfreich ist dabei der Ton: Die Unsicherheit entsteht nicht aus Unwillen, sondern aus einer unklaren Rechtslage in der Praxissoftware. Wer das so anspricht, macht es allen Beteiligten leichter.

Wenn es trotzdem nicht klappt

Bleibt es bei einem Nein, lohnt sich zuerst eine Rückfrage: Woran liegt es? Die Antwort führt in zwei verschiedene Richtungen.

Geht es um die Zuordnung – also darum, dass die Software F44.4 nicht unter ZN führt oder ein Regress befürchtet wird –, hilft der Hinweis auf die Stellungnahme. Sie ist öffentlich abrufbar und ausdrücklich für diesen Zweck gedacht.

Geht es um die medizinische Einschätzung, ist die Sache anders gelagert. Ob eine Behandlung im Einzelfall angezeigt ist, entscheidet die Ärztin nach fachlicher Abwägung – und diese Abwägung kann zu einem anderen Ergebnis kommen als der eigene Eindruck.

Das ist kein Sparzwang und keine Ablehnung der Person. Es kann bedeuten, dass zunächst etwas anderes vorrangig ist, dass die Belastbarkeit gerade nicht ausreicht oder dass eine andere Behandlungsform sinnvoller erscheint.

Und wenn die Einschätzungen dauerhaft auseinandergehen, ist eine zweite ärztliche Meinung der geordnete Weg. Nicht als Vorwurf, sondern weil es genau dafür vorgesehen ist.

Was dieser Text nicht leisten kann

Verordnungsfähigkeit bedeutet nicht, dass im Einzelfall eine Verordnung angezeigt ist – das entscheidet die behandelnde Ärztin. Und Richtlinien ändern sich: Maßgeblich ist immer die aktuelle Fassung der Heilmittel-Richtlinie.

Zusammengefasst

Der fehlende strukturelle Befund steht einer Verordnung nicht entgegen. Die Zuordnung zur Diagnosegruppe ZN ist bei funktionellen Bewegungsstörungen möglich und fachlich gewollt. Wo Unsicherheit besteht, betrifft sie nicht die Grundlage, sondern die Listen der Praxissoftware – und die sind nicht verbindlich.

Quellen

1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Kommission Psychosomatische Neurologie (2025): Stellungnahme zur Verordnung von ambulanter Physiotherapie bei funktionellen Bewegungsstörungen. Sprecher der Kommission: PD Dr. Stoyan Popkirov. Veröffentlicht über dgn.org sowie MedWiss.Online.
2. Macías-García D, Méndez-Del Barrio M, Canal-Rivero M et al. (2024): Combined physiotherapy and cognitive behavioral therapy for functional movement disorders – a randomized clinical trial. JAMA Neurology 81(9):966–976.
3. Nielsen G, Stone J, Lee TC et al. (2024): Specialist physiotherapy for functional motor disorder in England and Scotland (Physio4FMD) – a pragmatic, multicentre, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Neurology 23(7):675–686.
4. Weißbach A et al.: Funktionelle Bewegungsstörungen. S2k-Leitlinie, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, unter Beteiligung von zehn weiteren Fachgesellschaften und Organisationen. Online unter dgn.org/leitlinien.
5. Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie), Teil B § 3, in der jeweils geltenden Fassung.
6. Nielsen G, Stone J, Matthews A et al. (2015): Physiotherapy for functional motor disorders – a consensus recommendation. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 86:1113–1119. doi:10.1136/jnnp-2014-309255
7. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Informationen für Praxen zur Verordnung von Heilmitteln. Zur Angabe von Diagnosegruppe, ICD-10-Code und der verpflichtenden Angabe der Leitsymptomatik. kbv.de
8. Kassenärztliche Bundesvereinigung (2025): PraxisInfo „Psychotherapeuten können Ergotherapie verordnen“. Zur Verordnungsbefugnis bei Diagnosen des Kapitels V der ICD-10 sowie zur Abstimmung mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.
9. Gemeinsamer Bundesausschuss: Heilmittelkatalog als Zweiter Teil der Heilmittel-Richtlinie. Zur Spaltenüberschrift „Funktionelle/strukturelle Schädigung“, zu den Leitsymptomatiken der Diagnosegruppe ZN, zur Rubrik „Psychogene Störungen der Stimme“ sowie zur ergotherapeutischen Gruppe „Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen“.
10. Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie: Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V. Aus dem Kapitel der psychischen und Verhaltensstörungen sind dort die tiefgreifenden Entwicklungsstörungen gelistet; F44.4 ist nicht enthalten.

Hinweis: Dieser Beitrag ersetzt keine ärztliche Beratung und keine verbindliche Auskunft der Kassenärztlichen Vereinigung.