Wenn eine zweite Diagnose dazukommt

Das Wichtigste zuerst

• Aus einem neuen Befund folgt nicht, dass die FNS-Diagnose falsch war. Möglich ist es – zwingend ist es nicht.
• Fehldiagnose und Zusatzdiagnose sind zwei verschiedene Dinge. Beides kommt vor – ein neuer Befund allein unterscheidet sie nicht.
• FNS ist keine Ausschlussdiagnose. Sie wird an positiven klinischen Zeichen erkannt – und die verschwinden nicht, wenn anderswo etwas gefunden wird.¹
• In Studien seit 1970 stellte sich eine solche Diagnose im Mittel bei 4 % der Betroffenen nachträglich als übersehene körperliche Erkrankung heraus – selten, aber nicht null.²
• Umgekehrt ist eine bestehende neurologische Erkrankung ein Risikofaktor dafür, zusätzlich funktionelle Symptome zu entwickeln.³
• Bei 234 MS-Betroffenen einer deutschen Rehaklinik ließ sich das Beschwerdebild nur bei 55 % vollständig durch die MS erklären.⁴

Der Satz, der alles kippt

„Ich wusste es doch.“ So beginnen viele Beiträge im Patientenaustausch, wenn nach Jahren ein neuer Befund vorliegt. Die Erleichterung ist verständlich: Endlich etwas Sichtbares, endlich eine Diagnose, die niemand infrage stellt. Und mit ihr scheint die FNS erledigt.

Dahinter steckt eine Annahme, die im Patientenaustausch offen ausgesprochen wird: dass FNS eine Platzhalterdiagnose sei. Etwas, das man bekommt, weil die Ärzte nichts Besseres wissen – bis die richtige Ursache auftaucht. Wer die Diagnose so verstanden hat, muss den neuen Befund als Widerlegung lesen.

Diese Annahme trifft in vielen Fällen nicht zu. Aber sie ist auch nicht in jedem Fall falsch.

Der Schluss ist kein Schluss

Der Kern des Problems ist kein medizinischer, sondern ein logischer. Der Gedankengang lautet:

Es wurde eine neurologische Erkrankung gefunden. Also war die FNS-Diagnose falsch.

Der zweite Satz folgt nicht aus dem ersten. Er würde nur dann folgen, wenn ausgeschlossen wäre, dass beides nebeneinander bestehen kann. Genau das ist aber nicht ausgeschlossen – im Gegenteil, es ist gut belegt.

Damit ist nicht gesagt, dass die FNS-Diagnose in einem konkreten Fall richtig war. Sie kann falsch gewesen sein. Nur beweist der neue Befund das nicht. Er ist mit beidem vereinbar: mit einer früheren Fehldiagnose ebenso wie mit zwei Erkrankungen nebeneinander.

Was ein Nebeneinander wahrscheinlicher macht und was eher für einen früheren Irrtum spricht, lässt sich benennen. Aber es lässt sich nicht am Befund selbst ablesen.

Zwei Dinge, die oft verwechselt werden

Wenn nach einer FNS-Diagnose etwas Strukturelles gefunden wird, gibt es zwei Möglichkeiten. Sie sehen von außen gleich aus, sind aber grundverschieden.

Die Zusatzdiagnose

Der neue Befund erklärt einen Teil der Beschwerden. Daneben bestehen weiterhin Symptome, die nicht dazu passen – und die klinischen Zeichen, die zur FNS-Diagnose geführt haben, sind unverändert nachweisbar. Beide Diagnosen gelten. Beide brauchen Behandlung, und zwar unterschiedliche.

Die Fehldiagnose

Der neue Befund erklärt das Beschwerdebild vollständig, einschließlich dessen, was damals als funktionell gedeutet wurde. Meist zeigt sich dann auch, dass die Diagnose seinerzeit nicht auf positiven Zeichen beruhte, sondern darauf, dass die Untersuchungen unauffällig waren. Das kommt vor, und es gehört benannt.

Der entscheidende Punkt: Ein neuer Befund unterscheidet diese beiden Fälle nicht. Er ist in beiden vorhanden. Unterscheiden lässt sich nur, indem man auf die Zeichen schaut.

Warum FNS keine Ausschlussdiagnose ist

Wäre FNS eine Ausschlussdiagnose, wäre die Sache einfach: Wird etwas gefunden, ist die Diagnose hinfällig. So wird sie aber nicht gestellt.

FNS wird anhand positiver klinischer Zeichen diagnostiziert – an dem also, was sich in der Untersuchung zeigt, nicht an dem, was fehlt. Fachleute achten auf zwei Muster:¹

• Inkonsistenz – das Symptom verändert sich, wenn die Aufmerksamkeit woanders liegt. Bekanntestes Beispiel ist das Hoover-Zeichen: Ein Bein lässt sich willkürlich kaum anheben, arbeitet aber normal mit, sobald das andere Bein bewegt wird.
• Inkongruenz – das Beschwerdebild folgt nicht dem Verlauf eines Nervs oder einer Bahn, passt also nicht zu bekannten neuroanatomischen Mustern.

Diese Zeichen sind entweder da oder nicht. Ein Befund an anderer Stelle lässt sie nicht verschwinden. Genau deshalb lässt sich eine funktionelle Störung auch dann feststellen, wenn parallel eine strukturelle Erkrankung vorliegt.

Ein Vorbehalt, der vielen weiterhilft

Alles bisher Gesagte gilt für eine Diagnose, die nach heutigem Verständnis gestellt wurde. Genau das ist aber noch nicht lange üblich.

Erst mit dem DSM-5 im Jahr 2013 rückten die positiven klinischen Zeichen ausdrücklich ins Zentrum; zugleich entfiel die Anforderung, einen auslösenden psychischen Konflikt nachzuweisen. In der Breite der Versorgung hat sich das erst in den Jahren danach durchgesetzt.¹

Für den deutschsprachigen Raum kam der entscheidende Schritt noch später: Die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie rückt die positive Diagnostik ausdrücklich in den Mittelpunkt. Was darin steht, haben wir gesondert aufbereitet: Neue DGN-Leitlinie 2026 zu FNS.

Wer die Diagnose vor zehn oder fünfzehn Jahren bekommen hat, hat sie deshalb häufig auf dem alten Weg bekommen: Alles war unauffällig, also blieb die funktionelle Erklärung übrig. In diesen Fällen stehen im Arztbrief oft gar keine positiven Zeichen – nicht weil keine da waren, sondern weil damals nicht danach gesucht wurde.

Das heißt zweierlei. Erstens: Eine alte Diagnose ohne dokumentierte Zeichen ist nicht automatisch falsch. Zweitens: Sie ist aber auch nicht so gut abgesichert wie eine heutige. Wenn dann ein neuer Befund dazukommt, ist die Frage ehrlicherweise offen – und gehört neu geprüft statt per Reflex in die eine oder die andere Richtung entschieden.

Wie oft ist es wirklich eine Fehldiagnose?

Diese Frage ist untersucht. Eine systematische Übersichtsarbeit wertete Studien seit 1965 aus und fragte, wie häufig Menschen mit einer solchen Diagnose später eine körperliche Erkrankung erhielten, die ihre ursprünglichen Symptome im Rückblick erklärte. In Studien ab 1970 lag dieser Anteil im Mittel bei 4 %, bei durchschnittlich fünf Jahren Nachbeobachtung.²

Zur Einordnung: Ältere Arbeiten hatten weit höhere Raten nahegelegt – eine viel zitierte Untersuchung von 1965 kam auf 33 %. Die Autorinnen und Autoren der Übersicht führen den Rückgang allerdings nicht auf bessere Bildgebung zurück, sondern auf die bessere Qualität der neueren Studien.²

Was die MS-Forschung zeigt

Am genauesten untersucht ist das Nebeneinander bei der Multiplen Sklerose – und die genaueste Arbeit dazu stammt aus Deutschland.

An den Kliniken Schmieder in Konstanz wurden 234 neu aufgenommene Menschen mit gesicherter MS untersucht. Neurologinnen, Physio- und Ergotherapeuten beurteilten unabhängig voneinander, wie weit sich das Beschwerdebild durch die MS erklären ließ. Das Ergebnis:⁴

• Bei 55,1 % war das Gesamtbild vollständig durch die MS erklärbar.
• Bei 17,1 % ließ sich höchstens die Hälfte des Bildes auf die MS zurückführen.
• Am häufigsten nicht durch die MS erklärbar waren Gedächtnisstörungen, Schluckbeschwerden, sexuelle Funktionsstörungen, Sprechprobleme, Schmerzen und Tremor.
• Als sicher MS-bedingt galten dagegen meist Gang- und Koordinationsstörungen sowie feinmotorische Probleme.

Die Studie fand noch mehr: Wer einen höheren Anteil funktioneller Symptome hatte, berichtete eine schlechtere Lebensqualität und arbeitete weniger Stunden pro Tag. Und Betroffene mit voller Erwerbsminderungsrente hatten einen höheren funktionellen Anteil als jene ohne oder mit teilweiser Rente.⁴

Die funktionellen Anteile waren also nicht die harmlose Beigabe zur „eigentlichen“ Erkrankung. Sie trugen erheblich zur Belastung bei. Und sie sind behandelbar – anders als die MS, aber behandelbar.

Die Arbeit benennt auch, woran es häufig scheitert: Es sei ein verbreiteter Irrtum unter Behandelnden, dass bei einer bereits gesicherten strukturellen Erkrankung keine weitere Erklärung mehr nötig sei.⁴

Dass dieses Nebeneinander kein Einzelfall der MS ist, zeigen Untersuchungen zu weiteren Erkrankungen: Auch bei Parkinson und nach einem Schlaganfall sind zusätzliche funktionelle Symptome beschrieben.⁵ In einer Auswertung aus schottischen Neurologie-Ambulanzen fanden sich bei rund 20 % der Menschen mit gesicherter struktureller Erkrankung zusätzlich funktionelle Symptome.⁶

Für Anfälle gilt dasselbe Prinzip; das haben wir gesondert aufgearbeitet: Funktionelle Anfälle und Epilepsie.

Der Fehler geht in beide Richtungen

Wer eine FNS-Diagnose in der Akte hat, erlebt häufig, dass neue Beschwerden nicht mehr ernsthaft geprüft werden. Das ist gefährlich: Eine FNS schützt vor nichts. Wer sie hat, kann jede andere Erkrankung genauso bekommen wie alle anderen auch.

Umgekehrt gilt dasselbe. Steht eine MS oder ein Parkinson-Syndrom fest, werden neue Symptome oft automatisch dort eingeordnet – und behandelbare funktionelle Anteile bleiben unbehandelt.

Beide Fehler haben dieselbe Ursache: das Denken in Entweder-oder.

Warum viele weitersuchen

Im Patientenaustausch ist ein Muster zu beobachten: der Rat, doch noch dieses und jenes untersuchen zu lassen. Noch ein MRT, noch ein Labor, noch eine Meinung. Das wird gelegentlich als mangelnde Krankheitseinsicht gedeutet. Diese Deutung greift zu kurz.

Wenn eine Diagnose als „wir haben nichts gefunden“ vermittelt wird, ist Weitersuchen die logische Reaktion. Nicht gefunden heißt für die meisten Menschen: noch nicht gefunden. Wer die Diagnose so hört, hat keinen Grund, sie für abgeschlossen zu halten – und liest jeden späteren Befund folgerichtig als Bestätigung, dass das Weitersuchen richtig war.

Leichter fällt die Annahme, wenn die Diagnose als eigenständiger Befund erklärt wurde: Wir haben etwas gefunden – nämlich diese Zeichen, und die bedeuten Folgendes. Das Problem liegt insofern seltener bei den Betroffenen als bei der Art der Übermittlung.

Das entlastet nicht von allem. Es gibt eine Grenze, an der weitere Diagnostik selbst schadet – durch Zufallsbefunde, durch Eingriffe mit eigenem Risiko, durch die Festigung der Überzeugung, der Körper sei ein ungelöster Fall. Diese Grenze lässt sich aber nur gemeinsam mit dem Behandlungsteam bestimmen, nicht durch Zurufe von außen.

Fazit

Es gibt einen alten Merksatz in der Medizin: Man kann auch Flöhe und Läuse zugleich haben. Gemeint ist, dass eine gefundene Erklärung die Suche nicht automatisch beendet, weil zwei Dinge nebeneinander bestehen können.

Für FNS gilt das besonders. Die Diagnose beruht auf eigenen, positiven Zeichen. Sie steht neben anderen Diagnosen, nicht an ihrer Stelle. Und sie fällt nicht in sich zusammen, sobald anderswo etwas gefunden wird.

Fehldiagnosen gibt es, und sie sind bei FNS nicht ausgeschlossen – erst recht nicht bei Diagnosen aus einer Zeit, in der nach positiven Zeichen kaum gesucht wurde. Wer den Verdacht hat, dass es im eigenen Fall so war, sollte dem nachgehen.

Nur beantwortet ein neuer Befund diese Frage nicht von allein. Er schließt die alte Diagnose nicht aus und bestätigt sie auch nicht. Was er für sie bedeutet, zeigt sich nicht am Befund, sondern an der Untersuchung.

Quellen

1. Espay AJ, Aybek S, Carson A, Edwards MJ, Goldstein LH, Hallett M et al. (2018): Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorders. JAMA Neurology 75(9):1132–1141. doi:10.1001/jamaneurol.2018.1264. Zur Diagnosestellung anhand positiver klinischer Zeichen statt durch Ausschluss. doi.org ↗
2. Stone J, Smyth R, Carson A, Lewis S, Prescott R, Warlow C, Sharpe M (2005): Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and „hysteria“. BMJ 331(7523):989. doi:10.1136/bmj.38628.466898.55. Systematische Übersicht über Studien seit 1965; in Arbeiten ab 1970 lag der Anteil später gestellter körperlicher Diagnosen, die die ursprünglichen Symptome erklärten, im Mittel bei 4 % (durchschnittliche Nachbeobachtung fünf Jahre). Der Rückgang gegenüber älteren Arbeiten wird auf die gestiegene Studienqualität zurückgeführt, nicht auf die Einführung der Computertomographie. doi.org ↗
3. Lidstone SC, Araújo R, Stone J, Bloem BR (2020): Ten myths about functional neurological disorder. European Journal of Neurology 27(11):e62–e64. doi:10.1111/ene.14310. Dort die Einordnung, dass eine bestehende neurologische Erkrankung als Risikofaktor für die Entwicklung einer FNS gilt. doi.org ↗
4. Piliavska K, Dantlgraber M, Dettmers C, Jöbges M, Liepert J, Schmidt R (2023): Functional neurological symptoms are a frequent and relevant comorbidity in patients with multiple sclerosis. Frontiers in Neurology 14:1077838. doi:10.3389/fneur.2023.1077838. Untersuchung an 234 neu aufgenommenen MS-Patientinnen und -Patienten der Kliniken Schmieder Konstanz; bei 55,1 % war das Gesamtbild vollständig durch die MS erklärbar, bei 17,1 % höchstens zur Hälfte. Dort auch die Angaben zu den einzelnen Symptomen, zu Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit sowie der Hinweis auf den verbreiteten Irrtum, bei gesicherter struktureller Erkrankung sei keine weitere Erklärung nötig. doi.org ↗
5. Tinazzi M, Geroin C, Erro R, Marcuzzo E, Cuoco S, Ceravolo R et al. (2021): Functional motor disorders associated with other neurological diseases: beyond the boundaries of „organic“ neurology. European Journal of Neurology 28(5):1752–1758. doi:10.1111/ene.14674. Zum Vorkommen funktioneller motorischer Störungen neben anderen neurologischen Erkrankungen, unter anderem Parkinson und Schlaganfall. doi.org ↗
6. Stone J, Carson A, Duncan R, Roberts R, Coleman R, Warlow C et al. (2012): Which neurological diseases are most likely to be associated with symptoms unexplained by organic disease. Journal of Neurology 259(1):33–38. doi:10.1007/s00415-011-6111-0. Quelle für den Anteil von rund 20 % zusätzlicher funktioneller Symptome bei gesicherter struktureller neurologischer Erkrankung. doi.org ↗

Stand: August 2026. Dieser Beitrag gibt einen allgemeinen Überblick und ersetzt keine ärztliche Beratung. Neu auftretende oder veränderte Symptome gehören fachärztlich abgeklärt – auch dann, wenn bereits eine Diagnose vorliegt.

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